신경병증성 통증(Neuropathic Pain)

   통증연구 국제협회(International Association for the Study of Pain=IASP)에 속하는 신경병증성 통증에 대한 특별 흥미 그룹(Neuropathic Pain Special Interest Group=NeuPSIG)에서는 신경병증성 통증에 대하여 다음과 같은 정의를 내린 바 있다.

직접적인 상해나 질병의 결과, 체성감각 계에 영향을 주어서 생기는 통증(pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system)‚

  신경병증성 통증이 신경질환들이 유일하게 보여주는 증상은 아니나, 상당히 특이한 병의 모습을 보여주게 된다. 예를 든다면, 대상포진 후에 오는 통증이나 삼차신경통(trigeminal neuralgia)으로 미루어 알 수 있다. 그러나 현재로서는 신경병증성 통증에 대한 정확한 진단을 내릴 수 있는 특별한 진단도구가 없다. 따라서 등급매김을 통하여 신경병증성 통증에 대하여 명백한(definitive), 거의 확실한(probable), 그리고 가능한(possible)이란 진단을 내리게 된다.

  이는 다발성 경화증에 대한, MRI를 통한 맥도날드 기준(McDonald criteria)과 비슷한 바 있다.     이때 가능한(possible)이란 등급은 확실에 가까운 진단이 아니라 작업가설(working hypothesis)일 뿐이다. 명백한(definitive)과 거의 확실한(probable)이란 등급은 신경학적 검사(neurologic examination)를 거쳐야 한다.

   신경병증성 통증에 대한 등급 매김은 임상용으로도 쓰여질 수 있고 또한 연구조사용으로도 쓰여질 수 있다. 

1) 감각상의 징후(sensory sign)여부가 상해를 받은 신경구조의 신경분포 영역에 제한되어 있을 때,

2) 진단 시험에 의하여 상해나 질병이 신경병증 통증을 설명해줄 수 있다는 확인이 될 때의 두 가지 기준들 중에서 두 가지가 모두 충족되었을 때는 명백한 진단이 가능해지고, 두 가지 기준들 중에서 한 가지만 충족되었을 때는 거의 확실한 진단을 내릴 수 있게된다. 이때 쓸 수 있는 방법으로 레이저를 쓴 전위(laser evoked potential), MRI 및 척수액 검사 등이 있다. 이들 중 한 가지 진단방법만으로도 명백한 진단을 내릴 수 있다.

2) 일차진료 시 신경병증성 통증에 대한 평가방법 : 

   신경병증성 통증에 대한 치료를 하기 전, 이 병에 대한 전체적인 이해와 함께 이에 대한 전인적인 접근이 필요하게 된다. 그러나 실제로는 신경병증성 통증에 대한 이해부족으로 이 병에 대한 치료가 덜 이루어지고 있는 실정이다. 특히 일차진료 의사들은 이 병에 대한 이해와 함께 이 병으로 인한 통증치료에 만전을 기해야 할 것이다. 

   신경병증성 통증에 대하여, 문진, 진찰, 진단 및 검사를 거친 후에, 이 병에 대한 이해와 인식을 한 후에는 이 병에 대한 합리적인 치료방안을 세울 수 있어야 한다.

   신경병증성 통증은 직접적인 상해나 질병에 의한 통증 다음으로 많이 볼 수 있는 만성 통증이다. 이로 인하여 입는 경제적인 손실은 천문학적인 숫자에 달한다. 

   영국에서 있었던 한 연구조사에 의하면, 인구 6천 명에 대한 조사로 밝혀진 바에 의하면 인구의 8%가 이 병을 갖고있었다고 한다.
   불란서에서 있었던 연구조사는 인구의 6.9%가 이 병을 갖고있음을 보여주었다.
   독일에서 있었던 한 연구조사에 의하면, 허리의 통증을 호소하는 사람들의 37%가 신경병증성 통증이란 통계를 보여주었다.

   이 연구조사들이 보여주는 또 다른 면은, 신경병증성 통증 환자는 다른 통증 환자들에 비해서, 통증 이외에도, 삶의 질이 훨씬 낮게 나타났다.

   바늘로 찌르는 것 같거나, 피부가 예민해지는데 특히 찬 것에 더 예민해지거나 또는 뜨겁다는 느낌, 쿡쿡 쑤시는 듯한 느낌, 벌레가 기어가는 듯한 느낌, 전기에 감전된 느낌 등과 같은 이상 감각을 호소하게 된다. 이런 이상감각 자체가 신경병증성 통증을 의미하는 것은 아니지만, 이 병에 대한 의심도를 한층 더 높게 생각할 수 있게된다. 이때 이런 이상감각의 범위를 신체부위에 그려보라고 할 때, 환자의 이상감각 범위를 짐작할 수 있게된다.

   접촉(touch), 진동(vibration), 찬 것과 더운 것에 대한 구별(cold and warmth), 핀으로 찔러보는(pin prick) 등  전형적인 신경학적인 검사를 실시하여야 한다. 이런 신경학적 검사를 통하여 좀 더 구체적인 신경병증성 통증의 범위와 분포된 신경에 대하여 알게 된다.

   실험실 검사로는, 레이저를 쓴 전위(laser evoked potential), MRI 및 척수액 검사를 통한 방법 이외에도 양적인 감각 테스트(quantitative sensory test) 및 피부 생체검사(skin biopsy)를 실시할 수 있다.

   무작위 추출로 조사한 바에 의하면, 신경병증성 통증을 갖고있는 사람들은 비록 진통제를 복용하고 있더라도, 50% 이상이 계속해서 통증을 호소하면서도, 부작용 또한 같이 호소한다고 한다.
   이런 현상에 대한 가장 적절한 해석은, 환자들이 복용하고 있는 약들이 신경병증성 통증에는 적절하지 않기 때문이라고 볼 수 있다. 이들에게 신경병증성 통증에 효과가 있는 적절한 약(tricyclic anti depressants=TCA 또는 gabapentin)을 진통제와 같이 복용시키면 좋은 결과를 보게될 가능성이 올라가게 된다.

   신경병증성 통증 치료에 관한 한, 최종적으로 결정된 내용이기보다는 아직도 계속해서 연구조사를 통한 좀 더 나은 치료지침이 나올 것으로 기대되고 있다. 그러나 현재로서는, IASP의 NeuPSIG에서 내어놓은 국제적인 다수의 의견이 모아진 내용이 최선의 것으로 보인다. 

    IASP의 NeuPSIG에서 내어놓은 신경병증성 통증에 대한 치료지침은, 미국의 통증학회, 카나다의 통증학회, 핀랜드 통증학회 멕시코 통증학회, 라틴 아메리카 통증학회 등의 승인을 받고 있다. 

   이 밖에도 유럽 쪽의 기구(EFNS)와 카나다 통증학회에서 내어놓은 치료지침이 따로 있다.

   다음에 언급하는 신경병증성 통증에 대한 치료지침은 IASP의 NeuPSIG의 것을 주로 썼으며, 유럽 쪽과 카나다의 지침에 대하여도 참고한 바 있다.

   신경병증성 통증 치료의 기간에도 일정하게 결정된 바가 없는 실정이다. 대부분의 무작위추출 조사 방법은 3개월이 넘게 실시한 것이 없다. 따라서 이 보다 더 긴 기간동안 치료를 해야 할 경우에는 추계결정(extrapolation)에 의할 수밖에는 없다. 

   다시 언급하지만, 현재로서는 신경병증성 통증에 대한 완전한 치료방법은 존재하지 않은 상태에서 최선을 기할 뿐이다. 따라서 치료방법들 중에 약간 틀리고 상충되는 부분도 있을 수 있음에 유의해야 할 것이다.

   IASP의 NeuPSIG가 내어놓은 치료지침에는 일차적인 약, 이차적인 약 그리고 삼차적인 약들이 있다.

   TCA의 이점들은 싼 가격, 하루에 한 번만 복용하면 되고, 또한 대부분의 신경병증성 통증 환자들이 같이 갖고있는 우울증에도 잘 듣는다는 점이다. 그러나 우울증을 갖고있지 않은 신경병증성 통증 환자들에게도 TCA는 잘 듣는다.

   TCA의 가장 큰 부작용인 입이 마르고, 변비 및 요폐(소변보기 어려운 상태)등이 있고, 높은 용량(100 mg/하루 이상)을 복용하는 경우에는 심장에 부담을 줄 수 있음으로 심장병 환자들에게는 조심해서 써야한다. 또한 40세 이상 되는 사람들에게 TCA를 써야 할 경우에는 최소한 심전도를 먼저 체크해야 한다.

   사람에 따라서 다르지만, 대표적인 TCA인 엘라빌(elavil=amytriptyline)은 10mg으로부터 시작하여 3-7일 간격으로 점진적으로 올려가면서 가장 적절한 용량을 결정하면 된다. 이때 일일 용량이 100mg을 넘지 않도록 한다. 적절한 용량을 찾는데 6-8주 가량 걸릴 수도 있다.

   세로토닌 및 노어에피네프린  재흡수 억제제(Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibition=SNRI)들인 duloxetine과 venlafaxine은 말초신경 신경병증성 통증에 효과가 있음이 연구조사를 통해서 알려졌다.

   세 번째 SNRI인 milnacipran은 섬유근육통(fibromyalgia)에는 효과가 있으나, 신경병성 통증에는 별다른 효과가 없다고 알려져 있다.

   Duloxetine은 당뇨병성 말초신경 신경병증성 통증에 효과가 있으나 다른 신경병증성 통증에 대하여는 연구조사가 이루어지지 않았다. 이 약의 이점은 우울증에도 효과가 있고 용량 또한 한 가지로 하루에 60mg이면 된다. 구역질이 가장 큰 부작용이지만, 하루에 30mg으로 시작하여 일주일 후에 60mg으로 올리면 구역질이 덜 심하게 된다. Duloxetine은 심장에는 안전하지만 간에 부담을 줄 수 있다.

   Venlafaxine도 당뇨병성 말초신경 신경병증성 통증에 효과가 있고 또한 다른 원인에 의한 다발성 신경병증성 통증에 효과가 있으나 대상포진에 의한 신경병증성 통증에는 별 효과가 없다.

   이런 항 우울제들에 대한 부작용들 중의하나로 어린이와 청소년들이 이 약을 복용할 때 자살에 대한 생각이 스쳐간다는 것이다. 따라서 이런 약들을 처방할 때에는 이 약들로부터 올 수 있는 이득과 손해를 잘 감안해야 할 것이다.

이차적인 약들로 특수한 상황에서는 일차적인 약으로 적절하게 쓸 수 있는 약들 : 아편계 진통제를 비롯하여 트라마돌(Tramadol)이 있다. 아편계 약들에 대하여는 앞에서 언급한 바 있음으로 tramadol에 대하여 알아보기로 한다.

    Tramadol은 아편 수용기에 길항제(agonist)로 작용하나, 세로토닌과 노어에프네프린의 재흡수를 억제한다. Tramadol은 아편제처럼 강력하지는 않으나, 신경병증성 통증에 효과가 있다. 아편계 진통제처럼 중독성이 강하지는 않지만, 그래도 중독성을 갖고 있다. 그러나 아편계 진통제와 같이 그 효능이 거의 즉각적임으로 진통작용이 필요할 때 쓸만한 약이다. 
   그러나 tramadol을 SSRI나 SNRI와 같이 쓰면, 세로토닌 증후군이 발생할 수 있음으로 이런 약들과는 같이 쓰지 않는 것이 바람직하다.

   세로토닌 증후군은, 우선 치명적일 수 있고, 인식작용 손상, 자율신경 장애 및 신경근육의 과민반응 등을 동반할 수 있다.
   Tramadol은 하루에 50mg을 한 번이나 두 번에 걸쳐서 투약할 수 있으며, 점차적으로 늘리면서 신장이나 간 질환을 갖고있지 않은 사람들에게는 최고 일일용량 400mg까지도 투약할 수 있다. 그러나 노인들에게는 하루에 300mg을 넘기지 낳는다.

    Bupropion, Citalopram, Paroxetine 등이 있고 Gabapentin 이나 Pregabalin 이외에도 여러 가지의 항 간질약들이 있다. Carbamazepine은 삼차신경 신경병증성 통증에 효과를 보여준다.

   이 박에도 국소용 캅사이신(capsaicin), Dextromethorphan, memantine 및 mexiletine 등은 삼차적인 약으로 되어있으며 케이스 별로 쓰여진다.

    Cannaninoids는 다발성 경화증으로부터 오는 통증에 효과가 있지만, 이 약을 얻기 쉽지 않고, 이로부터 올 수 있는 부작용이 심하다는 문제점을 갖고 있다. 

   하여튼 중추 신경병증성 통증에 쓰는 약들에 대한 효과가 만족하지 않을 때는 라이도케인 국소제를 제외한 이차적인 약들을 쓸 수 있다.